Телемедицинская консультация пишется. Кто отвечает за запись и что с ней можно делать

С 1 сентября 2025 года телемедицина в России работает по новым правилам. Приказ Минздрава от 11.04.2025 № 193н, зарегистрированный в Минюсте 15 мая 2025 года, заменил действовавший с 2018 года порядок (приказ № 965н). Рынок телемедицинских консультаций при этом растёт: по данным BusinesStat, в 2024 году его объём составил 15,8 млрд рублей — втрое больше, чем в 2020-м. Количество дистанционных консультаций в стране с 2019 года увеличилось в 11 раз.

Новый порядок описывает, как проводить телемедицинскую консультацию: кто имеет право, через какие системы, с какими согласиями. Но один вопрос в нём обозначен пунктиром. Консультация фиксируется в электронной медицинской карте, подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью врача, данные проходят через ЕСИА. Всё это создаёт записи — электронные документы, содержащие сведения о здоровье пациента. Закон определяет, как их создать. Он почти ничего не говорит о том, как их анализировать.

Приказ 193н устанавливает: до начала телемедицинской консультации пациент даёт три отдельных согласия. Каждое — самостоятельный документ.

Первое — информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Оно регулируется ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ и должно содержать информацию о целях, методах, рисках и предполагаемых результатах оказания помощи. Российский журнал телемедицины и электронного здравоохранения в специальном обзоре отмечает: ИДС для телемедицины должно включать информацию о возможностях и ограничениях дистанционной консультации — что врач может и чего не может сделать удалённо.

Второе — согласие на обработку персональных данных. Здесь действует Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ. С 1 сентября 2025 года согласие оформляется только как отдельный документ — включать его в текст договора больше нельзя. Для телемедицины это означает: если раньше клиника включала согласие на обработку данных в оферту на сайте, теперь этого недостаточно.

Третье — согласие на саму телеконсультацию. Пациент подтверждает, что готов получать медицинскую помощь дистанционно, через информационную систему, а не очно. Этот документ фиксирует формат взаимодействия.

Специальной утверждённой формы для телемедицинского ИДС Минздрав не выпустил. Каждая клиника разрабатывает форму самостоятельно, опираясь на общие требования ст. 20 ФЗ-323 и приказ Минздрава от 12.11.2021 № 1051н. На практике это создаёт разнобой: одни клиники используют подробные формы на три страницы, другие — одну галочку в интерфейсе МИС.

При этом ИДС может быть оформлено в электронном виде. Пациент подписывает его простой электронной подписью через ЕСИА, врач — усиленной квалифицированной. Механизм работает, но предполагает, что пациент зарегистрирован на Госуслугах с подтверждённой учётной записью.

Приказ 193н закрепляет: телемедицинская консультация проводится только после идентификации и аутентификации участников через Единую систему идентификации и аутентификации (ЕСИА). И врач, и пациент должны быть идентифицированы. Без этого консультация считается не оказанной.

Статья 36.2 ФЗ-323 предписывает обязательное использование ЕСИА для всех случаев телемедицинского взаимодействия. Минздрав в разъяснительном письме подтвердил: исключений для частных клиник нет. Если консультация проводится с применением телемедицинских технологий — ЕСИА обязательна.

Для правового статуса записи это принципиальный момент. ЕСИА обеспечивает достоверную привязку данных к конкретному физическому лицу. Протокол консультации, подписанный УКЭП врача, хранится в электронной медицинской карте. Содержание разговора зафиксировано, стороны идентифицированы. Это полноценный юридический объект.

Проблема в том, что правовой режим этого объекта описан односторонне. Закон регулирует создание записи: кто подписывает, где хранит, как идентифицирует участников. Закон почти не регулирует использование записи для целей, отличных от оказания медицинской помощи: контроля качества, обучения, аналитики.

Сведения, содержащиеся в протоколе телемедицинской консультации, — это данные о состоянии здоровья. Статья 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ относит их к специальной категории персональных данных. Обработка таких данных по общему правилу запрещена.

Исключения предусмотрены для нескольких случаев. Один из них — обработка в медико-профилактических целях, для установления диагноза, оказания медицинских услуг при условии, что данные обрабатываются лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. Другой — письменное согласие субъекта персональных данных.

Контроль качества консультации, анализ коммуникации врача с пациентом, обучение на лучших примерах — всё это формально выходит за рамки «оказания медицинских услуг». Если клиника использует записи телемедицинских консультаций для этих целей, ей нужно правовое основание. Либо отдельное согласие пациента, либо обезличивание данных, исключающее возможность идентификации.

Памятка Роскомнадзора для медицинских организаций подчёркивает: медицинская организация — это оператор персональных данных, который обязан обеспечить защиту, ограничить доступ и прекратить обработку по достижении цели. Если цель обработки — «оказание медицинской помощи», а запись используется для аналитики качества обслуживания — это другая цель.

С 30 мая 2025 года штраф за обработку персональных данных без надлежащего согласия для юридических лиц составляет от 300 000 до 700 000 рублей (ч. 2 ст. 13.11 КоАП РФ). Для специальных категорий данных, к которым относятся сведения о здоровье, санкции ещё строже.

20 декабря 2023 года Департамент здравоохранения Москвы выпустил приказ № 1241 — о тиражировании проекта аудиоконтроля амбулаторного приёма врача в государственных поликлиниках. Приказ распространялся на все медицинские организации государственной системы здравоохранения Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (за исключением стоматологии и гинекологии).

Факультет медицинского права (kormed.ru) подробно разобрал правовой режим этого приказа и зафиксировал главную коллизию: Депздрав фактически ввёл систему записи врачебных приёмов, не определив до конца правовые рамки использования этих записей.

После общественного резонанса — 83% участников опроса высказались против — Депздрав внёс изменения в приказ. Ключевые уточнения: записи хранятся обезличенно, отдельно от электронной медицинской карты, без привязки к данным пациента и врача. Максимальный срок хранения — один месяц.

Московский приказ № 1241 интересен не сам по себе, а как индикатор разрыва между технической возможностью и правовой готовностью. Запись ведётся — регламент работы с ней дописывается задним числом, уже после запуска. Для телемедицины этот разрыв ещё заметнее, потому что объём данных растёт быстрее, а правовая рамка — нет.

Приказ 193н навёл порядок в процессе оказания телемедицинской помощи. Консультации проводятся только через защищённые информационные системы — мессенджеры и незащищённые платформы запрещены. Врач работает из специально оборудованного помещения, использует только оборудование медицинской организации. Консультация разрешена только по тем направлениям, которые указаны в лицензии клиники.

Документирование информации об оказании помощи — включая внесение сведений в электронную медицинскую карту — осуществляется с использованием УКЭП медицинского работника (ч. 7 ст. 36.2 ФЗ-323). Каждая телемедицинская консультация оставляет документальный след: протокол, подписанный электронной подписью, привязанный к идентифицированному пациенту и конкретному врачу.

При этом приказ 193н допускает использование систем поддержки принятия врачебных решений на основе искусственного интеллекта — при условии, что они зарегистрированы как медицинские изделия. Это важный сигнал: регулятор признаёт, что данные телемедицинских консультаций могут обрабатываться автоматизированными системами. Но границы этой обработки определены узко — только для поддержки принятия решений в рамках конкретной консультации.

Возникает парадокс. Телемедицина создала новый тип юридического объекта: подписанную электронной подписью запись консультации, привязанную к идентифицированным участникам, хранящуюся в защищённой информационной системе. Этот объект содержит ценную информацию — не только о состоянии пациента, но и о качестве работы врача, о структуре консультации, о соблюдении стандартов. Но правовой режим использования этой информации для целей качества описан точечно — в отдельных региональных актах вроде московского приказа № 1241, а не на федеральном уровне.

На практике записи телемедицинских консультаций накапливаются, но используются ограниченно. Типичная картина выглядит так: протоколы хранятся в МИС, доступ к ним есть у врача и руководства клиники. Если поступает жалоба — запись поднимают, разбирают конкретный случай. Если жалоб нет — записи остаются непрочитанными.

Системный контроль качества телемедицинских консультаций — когда клиника анализирует не единичные инциденты, а весь массив данных — требует отдельного правового основания. И здесь клиника оказывается на развилке.

Первый путь — получить отдельное согласие пациента на обработку данных для целей контроля качества и обучения. Это честный и юридически прозрачный вариант, но он добавляет ещё один документ к трём, которые пациент и так подписывает до начала консультации. Четвёртое согласие — уже серьёзная нагрузка на процесс.

Второй путь — обезличивание. Если из записи убрать все данные, позволяющие идентифицировать пациента и врача, она перестаёт быть персональными данными. Московский Депздрав выбрал именно этот путь в приказе № 1241: обезличенное хранение, отдельно от медицинской карты. Но обезличивание — это не просто «удалить фамилию из файла». Это полноценная процедура, требующая технических средств и организационных мер, гарантирующих невозможность повторной идентификации.

Третий путь — работать с текстовой аналитикой, а не с самими записями. Транскрибировать аудио в текст, убрать из текста идентификаторы, анализировать содержание разговора по заранее определённым критериям. В этом случае аналитическая система работает не с персональными данными, а с деперсонализированными текстами.

Из всех нормативных актов, связанных с телемедицинской записью, вырисовывается характерная картина. Федеральный законодатель подробно описал, как создавать запись: три согласия, ЕСИА, УКЭП, хранение в МИС, защищённые каналы. Региональный регулятор — на примере Москвы — начал описывать, как записью пользоваться для контроля качества: обезличенно, не дольше месяца, отдельно от медкарты. Между этими двумя уровнями — пробел.

Пробел заполняется решениями конкретной клиники. Именно клиника определяет, что делать с накопленными данными: хранить и не трогать, анализировать вручную при жалобах, выстроить системный контроль качества. И именно клиника несёт ответственность за то, чтобы выбранный путь соответствовал требованиям 152-ФЗ.

В этом и заключается парадокс, который заложен в самой конструкции: телемедицина создала юридически значимый объект — запись, подписанную электронной подписью и привязанную к конкретным людям. А использование этого объекта для управления качеством — зона ответственности клиники, а не регулятора.

Когда мы в imot.io работаем с клиниками, вопрос о правовом статусе записей возникает на самых ранних этапах. В контексте телемедицины этот вопрос звучит ещё острее, чем для обычных телефонных звонков — потому что речь идёт о специальной категории персональных данных.

Речевая аналитика работает с текстом. Аудиозапись транскрибируется, и дальнейший анализ строится на текстовой расшифровке. Мы размечаем консультации по тегам, которые отражают конкретные элементы разговора: представился ли врач, объяснил ли диагноз, обсудил ли план лечения, спросил ли о дополнительных жалобах. По тексту видно, какие этапы консультации выполняются, а какие пропускаются.

Для телемедицинских консультаций этот подход особенно релевантен. Протокол, подписанный УКЭП, фиксирует формальный результат. Текстовая расшифровка фиксирует процесс: что именно врач сказал пациенту, как объяснил рекомендации, в какой момент перешёл к следующему шагу. Разница между «протокол заполнен правильно» и «консультация проведена качественно» — это разница между документом и живым разговором.

Мы видим по текстам консультаций характерные паттерны. В одних разговорах врач уделяет время объяснению ограничений дистанционного формата: «Я сейчас могу скорректировать назначение, но для полной картины потребуется очный осмотр». В других — сразу переходит к рекомендациям, не обозначая рамки телемедицинской консультации. На массиве данных такие различия становятся видны как системные, а не как индивидуальные особенности конкретного врача.

При этом вопрос обезличивания решается на уровне процесса: из текстовой расшифровки убираются имена, даты рождения, номера полисов и другие идентификаторы. Аналитическая система работает с содержанием разговора, а не с персональными данными пациента. Это тот самый третий путь, который позволяет анализировать качество, не нарушая 152-ФЗ.

Но даже этот путь требует от клиники организационных решений: кто отвечает за обезличивание, где хранятся обезличенные тексты, кто имеет к ним доступ, какие цели обработки зафиксированы в документах. Техническая сторона — вопрос инструмента. Правовая и организационная — вопрос процесса, который клиника выстраивает сама.

Если ваша клиника проводит телемедицинские консультации и вы хотите понять, как выстроить контроль качества в рамках действующих требований — мы можем провести аудит. Разберём текущий процесс, покажем, как текстовая аналитика работает с деперсонализированными данными, и определим, какие организационные шаги нужны для старта.